병원비 실비청구했는데 보험금이 거절됐다고요? 그런데 이유를 들으면 더 어이없고 억울한 경우가 많죠.
오늘은 보험금 청구가 거절되는 대표적인 사유 5가지와 그걸 피할 수 있는 실전 팁을 정리해드립니다.
1. 비의료기관 치료
헬스클럽, 체형교정샵, 통증관리센터, 한방뷰티클리닉 등 ‘병원처럼 보여도 의료기관이 아닌 곳’에서 받은 치료는 실손보험 청구 대상이 아닙니다.
정형외과, 한방병원, 신경외과처럼 병원급 의료기관에서 진단 및 치료가 진행된 경우만 가능합니다. 청구 전, 치료받은 곳이 '의료기관'인지 꼭 확인하세요.
2. 의사 진단 없이 받은 치료
가장 흔한 거절 사유 중 하나입니다. 도수치료나 물리치료를 받았지만 정작 의사의 진단서나 처방전이 없다면 보험사는 보장 거절합니다.
반드시 초진 시 진료를 받고 “도수치료 필요”라는 소견서 또는 진단서를 발급받아야 합니다. 치료 전 진단이 선행되지 않으면, 실손 청구가 어려워집니다.
3. 치료 목적이 '미용' 혹은 '예방'
자세교정, 체형관리, 미용 목적 도수치료 등은 의료적 치료가 아닌 '예방' 목적으로 분류되어 실손보험 보장에서 제외됩니다.
특히 체형교정 치료는 병원에서 시행하더라도 진단서에 '기능 회복'이나 '통증 완화' 목적이 명시되어야 청구 가능해요. 진단서 문구가 실비청구 승인 여부를 결정짓습니다.
4. 진단서·소견서 누락
진료를 받고, 치료도 다 끝났는데 정작 청구 서류에는 진단서나 소견서가 빠져있는 경우 청구는 거의 100% 거절됩니다. 서류 구성은 이렇게 챙기세요
- 진단서 또는 소견서 (병명 포함)
- 진료비 세부 영수증
- 치료내용 포함된 의무기록 사본
- 영상자료 (필요 시 MRI, X-ray 등) 특히 비급여 항목은 서류가 꼼꼼할수록 청구 성공률이 높아집니다.
5. 보험사 약관상 면책사항
실손보험도 약관이 있고, 보장하지 않는 면책조항이 있습니다.
대표적인 예시는 다음과 같습니다.
- 실손 갱신형 보험에서 비급여 항목 축소 적용
- 특약 미가입 시 도수치료, 신경차단술 보장 제외
- 병력 고지 누락 시 전체 보험금 거절 내가 가입한 실손보험의 가입년도, 특약 여부, 보장 범위를 꼭 확인하세요.
2021년 이후 가입자(4세대 실손)는 비급여 항목이 연간 한도 제한 또는 아예 제외일 수도 있습니다.
마무리 – 보험금 청구, 알고 하면 거절당하지 않습니다
실손보험은 우리에게 큰 도움이 되는 제도지만 모르면 매번 거절당하거나, 환급도 못 받고 끝나는 일이 허다하죠.
오늘 소개한 5가지 거절 사유만 제대로 알고 있어도 보험금 청구 성공 확률이 확 올라갑니다. 다음 병원 진료 전에는 꼭 “의사 진단 받기 → 진단서 챙기기 → 병원 확인하기” 이 3단계만 기억해두세요.
